Tai nạn 1: Tenerife - 1977
Tại phi trường BắcTenerife, trên đảo Canary thuộc Tây Ban Nha, chiếc Boeing 747 mang số hiệu Flight 4805 của hãng KLM, trong lúc cố gắng cất cánh trong sương mù đã húc vào một chiếc Boeing 747 khác của hãng Pan Am, số hiệu 1736, đang tìm lối dẫn ra khỏi đường băng. Cú va chạm làm cả hai nổ tung, giết chết 538 người.
Thảm họa ở phi trường Tenerife là lần đụng nhau đầu tiên có người chết của hai chiếc Boeing 747 trên đường băng, xảy ra vào ngày chủ nhật 27 tháng 3 năm 1977. Với tổng số 583 người chết đây là tai nạn chết người tồi tệ nhất trong lịch sử hàng không.
Sau khi có vụ nổ bom ở phi trường Gran Canaria (điểm đến của hai chiếc phi cơ xấu số) nhiều chuyến bay đã được yêu cầu đổi hướng và hạ cánh xuống Tenerife. trong số này có hai chiếc Boeing 747 của Pan Am và KLM. Lời đe dọa sẽ có lần nổ bom thứ hai đã buộc giới chức phải đóng cữa phi trường để lục soát, dẫn tới tình trạng có nhiều chuyến bay phải hạ cánh tạm ở phi trường nhỏ hơn Tenerife, nơi các nhân viên kiểm soát không lưu buộc phải sắp xếp chỗ đậu cho nhiều máy bay ngay trên đường dẫn ra phi đạo, và vì vậy làm tắc nghẽn những đường dẫn này. Tình huống trở nên tồi tệ hơn khi trong thời gian giới chức chờ để mở lại phi trường Canaria, sương mù đã bao phủ dày đặc phi trường Tenerife khiến tầm quan sát bị giảm trầm trọng.
Khi phi trường Gran Canaria được mở lại, vì có nhiều máy bay đang đậu nghẽn đường dẫn, hai chiếc 747 được yêu cầu phải di chuyển trên đường băng để đến vị trí có thể chạy lấy đà cất cánh (thường máy bay không tiến ra điạ điểm cất cánh bằng cách di chuyển trên đường băng (runway) mà di chuyển trên đường dẫn gọi là (taxiway). Sương mù quá dày khiến không những phi công của chiếc này không nhìn thấy được chiếc kia mà ngay cả nhân viên trên tháp điều khiển không lưu cũng không nhìn thấy đường băng và hai chiếc 747 đang di chuyển trên đó! Phi trường lại không có radar mặt đất, phương tiện duy nhất để nhân viên điều khiển không lưu xác định vị trí của mỗi phi cơ là liên lạc qua máy bộ đàm. Sau một loạt hiểu ý không chính xác trong lúc liên lạc với đài điều khiển, chiếc KLM đã tranh thủ cất cánh trong lúc chiếc Pan Am vẫn còn trên đường băng phía trước! Cú va chạm hủy hoại cả hai phi cơ, giết chết tất cả 248 hành khách và phi hành đoàn trên chiếc của KLM và 335 trong 396 người trên chiếc của Pan Am. 61 người, có cả các phi công và kỷ sư phục vụ chuyến bay trên chiếc Pan Am sống sót.
Vì tai nạn xảy ra trên lãnh thổ Tây Ban Nha, nước này lãnh trách nhiệm điều tra, cùng với các nhà điều tra được gửi tới từ Hoà Lan và Hoa Kỳ. Kết quả điều tra cho thấy lý do chính gây ra tai nạn là vì cơ trưởng của chiếc KLM đã cất cánh mà không có sự cho phép của đài điều khiển không lưu (ATC)! Cuộc điều tra đưa ra chi tiết cụ thể là người cơ trưởng chiếc KLM không cố ý cất cánh mà không có sự cho phép, chính xác hơn ông ta hoàn toàn tin rằng ông đã được cho phép, đây là hậu quả của việc hiểu nhau không chính xác giữa tổ lái và đài điều khiển không lưu! Đoàn điều tra của Hòa Lan nhấn mạnh lỗi này hơn những người đồng sự từ Mỹ và Tây Ban Nha. Tuy nhiên sau cùng đoàn điều tra Hoà Lan cũng thừa nhận lỗi gây tai nạn là của phi hành đoàn chiếc KLM. Hãng hàng không này sau đó đã bồi thường cho thân nhân của các nạn nhân.
Vì tai nạn xảy ra trên lãnh thổ Tây Ban Nha, nước này lãnh trách nhiệm điều tra, cùng với các nhà điều tra được gửi tới từ Hoà Lan và Hoa Kỳ. Kết quả điều tra cho thấy lý do chính gây ra tai nạn là vì cơ trưởng của chiếc KLM đã cất cánh mà không có sự cho phép của đài điều khiển không lưu (ATC)! Cuộc điều tra đưa ra chi tiết cụ thể là người cơ trưởng chiếc KLM không cố ý cất cánh mà không có sự cho phép, chính xác hơn ông ta hoàn toàn tin rằng ông đã được cho phép, đây là hậu quả của việc hiểu nhau không chính xác giữa tổ lái và đài điều khiển không lưu! Đoàn điều tra của Hòa Lan nhấn mạnh lỗi này hơn những người đồng sự từ Mỹ và Tây Ban Nha. Tuy nhiên sau cùng đoàn điều tra Hoà Lan cũng thừa nhận lỗi gây tai nạn là của phi hành đoàn chiếc KLM. Hãng hàng không này sau đó đã bồi thường cho thân nhân của các nạn nhân.
Tai nạn này đã có ảnh hưởng sâu rộng đến ngành hàng không, đặc biệt là trong lĩnh vực liên lạc. Một số ngôn từ đuợc "chuẩn hoá" cho cả hai phía phi công và nhân viên điều khiển không lưu. Một số quy định được áp dụng qua đó hai phía chỉ được dùng những câu, những từ thuộc phần mình để liên lạc. Chẳng hạn như từ "cất cánh" (take-off) không còn được dùng theo lối thông thường. Từ này chỉ dành riêng cho đài điều khiển và chỉ được nói khi đã chắc chắn cho phép một chiếc phi cơ nào đó cất cánh. Người lái phụ (first officer) và phi hành đoàn ít kinh nghiệm cũng được khuyến khích phản đối cơ trưởng (captain) khi thấy có chuyện bất thường. Đồng thời cơ trưởng cũng được khuyến cáo phải lắng nghe và cân nhắc các quyết định điều khiển chuyến bay trong sự đồng thuận những người khác trong phi hành đoàn. Khái niệm đồng thuận này sau đó được mở rộng thành cái mà ngày nay gọi là "Toàn tổ lái cùng điều khiển" (CRM - Crew Resource Management). Hiện nay CRM là chương trình bắt buộc tất cả các phi công phải học.
Tai nạn 2: Honolulu - 1989
Tóm lược
Chuyến bay của hãng United Airlines từ Honolulu đến Oakland, New Zealand số hiệu UA F811 ngày 24 tháng 2 - 1989. Trong lúc đang bay ở độ cao 10,000 mét trên Thái Bình Dưong phần ta thân bên phải của máy bay bất ngờ vỡ tung làm 9 hành khách ngồi gần bị hất văng ra ngoài, đồng thời làm mất hoàn toàn áp lực chuẩn trong khoang máy bay.
Máy bay sau đó đã quay lại được phi trường Honolulu mà không có thiệt hại thêm.
Kết quả điều tra cho thấy có lỗi kỷ thuật nghiêm trọng trong phần thiết kế then cài cữa khoang chứa hành lý của máy bay. Quá trình điều tra cũng hé lộ việc các công ty sản xuất máy bay đã phớt lờ những cảnh báo trước đó về lỗi kỷ thuật ở cữa khoang chứa hành lý đẫn đến tai nạn.
Hai người là cha mẹ của một nạn nhân trên máy bay đã bám sát cuộc điều tra từ hiện trường đến tòa án tại cả hai nước New Zealand và Mỹ để thu thập bằng chứng chống lại những âm mưu định bao che cho lỗi thiết kế của hảng sản xuất.
Nỗ lực làm sáng tỏ nguyên nhân gây tai nạn của gia đình nạn nhân đưa tới việc các hảng hàng không phải xem xét và sửa lại toàn bộ phần then cài cữa (không riêng khoang hành lý) của tất cả máy bay đang hoạt động.
Tai nạn 3: New Dehli - 1996
Tóm lược:
Ngày 12 tháng 11 - 1996, chiếc Boeing 747 - 100B của hãng Hàng không Saudi Arabia mang số hiệu SVA 763 cất cánh từ phi trường New Dehli lúc 6:32 chiều trên đường đến Dhahran, Saudi Arabia chở theo 312 hành khách và phi hành đoàn. Cùng lúc chiếc Ilyushin II-76TD của hãng hàng không Kazakhstan mang số hiệu KZA 1097 đưa 37 hành khách từ Shymkent, Kazakhstan đến New Dehli. Lúc chiếc SVA 763 cất cánh, chiếc KZA 1097 cách phi trường 150 km, đang liên lạc với điều khiển không lưu (ATC) để đươc hướng dẫn hạ cánh.
Xác xuất hai máy bay hành khách đụng nhau trên bầu trời là 1/100,000,000! Từ đâu mà một chuyện có xác xuất cực thấp như vậy có thể xảy ra?
Tai nạn xảy ra không phải chỉ vì một lý do đơn lẻ. Tai nạn xảy ra là kết quả của một chuỗi các lỗi lầm nối tiếp nhau. Dữ kiện lưu lại trong hộp đen của hai chuyến bay cho thấy chuỗi sai lầm này.
Tám phút trước tai nạn: SVA 763 (vừa cất cánh khỏi phi trường) ở độ cao 3000 bộ liên lạc với ATC xin lấy độ cao. ATC cho phép SVA lấy độ cao mới ở 14,000 bộ (feet).
Sáu phút trước tai nạn: chiếc KZA 1097 đang bay trên cùng một hành lang (air corridor) theo chiều ngược lại ở độ cao 23,000 bộ. KZA 1097 liên lạc với ATC xin hạ độ cao để chuẩn bị hạ cánh. ATC cho phép KZA 1097 hạ xuống độ cao 15,000 bộ.
Hai phi cơ bay ngược chiều trên cùng một "con đường", nhưng ở hai độ cao cách nhau 1000 bộ (khoảng 300m). Đây được coi là đủ khoảng cách an toàn, vậy thì làm sao hai chiếc lại đụng nhau?
Một phút rưỡi trước tai nạn: SVA 763 liên lạc với ATC yêu cầu hướng dẫn tiếp. ATC yêu cầu SVA 763 duy trì độ cao 14,000 bộ.
Một phút trước tai nạn: ATC cảnh báo KZA 1097 có SVA 763 đang bay cách họ 8 dặm (12 km) trên chiều ngược lại và ở độ cao 14,000 bộ, nhưng ATC không cảnh báo SVA 763!
Dữ kiện lưu lại trong hộp đen cho thấy chiếc KZA 1097 đã xuống xa dưới 15,000 bộ! Câu hỏi tiếp theo là tai sao tổ bay KZA 1097 đã không theo đúng hướng dẫn của ATC?
Kết quả điều tra chung cuộc đi đến kết luận chuỗi nguyên nhân gây tai nạn bao gồm:
1 - Hai phi cơ một lấy độ cao, một hạ độ cao theo hướng ngược chiều trên cùng một "hành lang".
2 - Tổ lái KZA 1097 gồm 5 người, trong đó người đảm nhiệm việc liên lạc với ATC (radio operator) nhận chỉ thị (độ cao) từ ATC nhưng không báo lại cho phi công chính, người này cũng chật vật quy đổi đơn vị bộ (feet) ra mét trước khi báo cho phi công chính! Tệ hơn nữa, cả hai phi công đã không quan tâm tới độ cao được ATC hướng dẫn!
3 - Cả hai phi công không thạo tiếng Anh, người radio operator phải dịch lại từng câu khi liên lạc với ATC!
4 - Hai phút trước tai nạn chiếc KZA 1097 đang hạ từ độ cao 23,000 bộ xuống đến 16,000 bộ, lúc này theo quy định người phi công phụ phải đọc to độ cao cho lái chính điều chỉnh động cơ để máy bay có thể bay ngang ổn định ở độ cao 15,000 bộ (theo hướng dẫn của ATC), người phi công phụ đã không làm thao tác này!
5 - Một phút trước tai nạn, người radio operator của KZA báo với ATC 1097 đang ở độ cao 15,000 bộ trong lúc thực tế chiếc máy bay đang ở 16,300 bộ! Lý do nhầm lẫn được phát hiện là vì đồng hồ chỉ độ cao nằm phía trước mặt hai phi công (captain và first officer) trong lúc người radio operator ngồi phía sau lưng hai phi công!
6 - Vài chục giây trước tai nạn, chiếc KZA 1097 đã xuống tới 14,500 bộ (120 bộ sai số), tiếp tục hạ độ cao và bay vào khu vực mây mù, lúc này ATC cảnh báo KZA về chiếc SVA 763 đang bay ngược chiều, mà thực tế là cũng đang bay vào cùng tầng trong khu vực mây mù. Lúc này người phi công lái chính (captain) của KZA 1097 mới bất ngờ hỏi tới độ cao được ATC hướng dẫn! Lúc này KZA 1097 đã xuống tới 14,100 bộ!
7 - Bảy giây trước tai nạn, người kỷ sư phụ trách chuyến bay (tổ lái: 2 phi công, 1 kỷ sư, 1 radio operator, 1 flight navigator, tổng cộng 5 người), nhận ra KZA đã xuống quá xa dưới 15,000 bộ, thấp hơn nhiều độ cao được ATC yêu cầu. Người này lập tức muốn tăng tốc độ nhằm đưa máy bay trở lại 15,000 bộ, tuy nhiên phản ứng này đã bị lái chính ngăn cản! Phi trường New Dehli không có radar báo độ cao của các máy bay, nhân viên ATC phải hỏi phi công trong buồng lái để nắm thông số này!
8 - Hai giây trước va chạm, có tiếng thét của người radio operator và tiếng gào tăng tốc độ của phi công chính, động cơ được tăng đến mức tối đa, chiếc Ilyushin II-76TD ngóc đầu, và chính cú trở mình này đã đưa 349 người vào chỗ chết!
Xem xét dữ kiện lưu lại trong hộp đen và dấu vết va chạm trên xác máy bay các nhà điều tra thấy rằng cho đến hai giây cuối cùng nếu chiếc KZA 1097 không tăng tốc có thể nó đã bay lọt dưới bụng chiếc SVA 763 và tránh được cú va chạm!
Trang bị kỷ thuật lỗi thời của phi trường New Dehli và những sai lầm của tổ lái Kazakshtan là chuỗi nguyên nhân gây tai nạn.
